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首都医科大学学生及家庭情况调查表(外地生源使用)

学校:               院:                  年级:           班级:                

学生本人基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号码

 

学号

 

政治面貌

 

家庭人口数

 

单亲

□是  □否

入学前

户口

□城镇 □农村

  

□是  □否

享受低保

□是  □否

烈士子女

□是  □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

身份证号

工作(学习)单位

月收入(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均月收入        (元)。本学年是否申请国家助学贷款:          

学生本学年已获校外资助情况:名称                 。金额:           

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   

学生上学期有无不及格情况:        。上学年是否享受国家励志奖学金或助学金:         

学生家庭所在乡镇或街道民政部门意见及公章

是否享受低保待遇:

负责人签字:

负责人电话:

 

        

导师意见

 

 

签字:

 

        

学院意见

及公章

 

 

签字盖章:

        

注:本表供学生申请家庭经济困难认定使用,一式两份。黑色签字笔填写,不得涂改。

家庭成员一栏只限父母及在校上学的兄弟姐妹,如有特殊情况,请另附特殊说明。

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