学校: 学院: 年级: 班级:
学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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身份证号码 |
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学号 |
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政治面貌 |
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家庭人口数 |
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单亲 |
□是 □否 |
入学前 户口 |
□城镇 □农村 |
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孤 残 |
□是 □否 |
享受低保 |
□是 □否 |
烈士子女 |
□是 □否 |
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家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
(区号)- |
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家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
身份证号 |
工作(学习)单位 |
月收入(元) |
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影响家庭经济状况有关信息 |
家庭人均月收入 (元)。本学年是否申请国家助学贷款: 。 学生本学年已获校外资助情况:名称 。金额: 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 学生上学期有无不及格情况: 。上学年是否享受国家励志奖学金或助学金: 。
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学生家庭所在地居委会或村委会意见及公章 |
是否享受低保待遇: 负责人签字: 负责人电话:
年 月 日 |
导师意见 |
签字:
年 月 日 |
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学院意见 及公章 |
签字盖章: 年 月 日 |
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注:本表供学生申请家庭经济困难认定使用,一式两份。黑色签字笔填写,不得涂改。
家庭成员一栏只限父母及在校上学的兄弟姐妹,如有特殊情况,请另附特殊说明。